Quelle stratégie nationale de santé pour la France ?

Alors que le Premier Ministre Jean-Marc Ayrault vient de confier à Marisol Touraine, Ministre de la Santé et des Affaires Sociales, la conduite de l’élaboration de la « Stratégie nationale de santé », il est naturel de s’interroger sur les différentes approches à prendre en compte pour la concevoir. Il s’agit d’une démarche nouvelle pour notre pays, qui s’est habitué jusqu’alors à vivre au rythme de la naissance d’une nouvelle loi hospitalière tous les cinq ans, dans une grande continuité d’évolution et un niveau élevé de consensus entre les deux majorités de gouvernement.

Au-delà de mots inusités jusqu’alors, il est donc permis d’en attendre une façon différente de nous interroger sur ce que doit être le contenu de notre politique de santé. Cela est d’autant plus important que, lors de son discours devant le Congrès de la Mutualité Française, le 20 octobre 2012, le Président de la République, a dressé un état des lieux particulièrement lucide des forces et faiblesses de notre système de santé, à partir duquel on peut entendre, au-delà même de la nécessité d’une nouvelle loi de santé publique, un appel à sa refondation. Cette stratégie nationale prend alors tout son sens, à condition qu’elle identifie l’enjeu majeur, le périmètre de la refondation et les moyens d’y parvenir.

Fixer l’enjeu majeur

La première approche est clairement posée par François Hollande, lors de ce même discours, lorsqu’il a affirmé que : « la médecine de demain sera celle de la personne et non celle de la maladie » et que cela implique « une médecine de parcours tout au long de la vie » supposant de mettre fin au cloisonnement entre professionnels de santé et permettant de faire face à la montée des maladies chroniques.

Pour le Président de la République «La nouvelle politique de santé » doit reposer sur des valeurs de qualité, de solidarité et de responsabilité, plaçant les patients « en tant qu’acteurs de leur propre santé », ce qui suppose en tout premier lieu un système d’information de qualité, ouvert à tous les français, professionnels et patients. Mais « il s’agit également de prendre en compte les risques liés au travail, à la précarité, à l’environnement et à l’alimentation», « luttant contre les addictions de toutes sortes, agissant sur les fragilités psychologiques, prévenant les risques cardio-vasculaires et les cancers».

Répondre à un tel défi, en acceptant sa complexité, suppose une réponse systémique et une transformation du cadre conceptuel dans lequel les politiques de santé ont été abordées jusqu’alors.

Cibler les maladies chroniques

Face au vieillissement de la population, au développement de la prévalence de la chronicité aux niveaux du cancer, du diabète, des maladies cardio-vasculaires et à la croissance des polypathologies chroniques, seul un système interactif d’actions combinées est en mesure d’apporter les transformations nécessaires pour y parvenir, en repensant en profondeur le système de soins et le mode de prise en charge. L’Euskadi, Le Danemark, l’Ecosse, d’autres pays et région européennes sont en train de s’engager dans un mouvement semblable, prenant la chronicité pour cible.

Alors qu’en France, comme dans tous les autres Pays de l’UE, la crise économique implique des réponses conjoncturelles à court terme et conduit à une réduction drastique, ou pour le moins à une maîtrise renforcée des dépenses, notamment dans le domaine de la santé et de la protection sociale, la question stratégique majeure est de savoir quelle grande ambition nous nous posons à moyen terme concernant la santé et en quoi celle-ci peut susciter une adhésion et un élan collectif suffisamment fort pour dépasser les clivages et créer les conditions d’un véritable changement ? La chronicité constitue un objet commun que personne ne peut contester. Elle est le fléau du 21e siècle. Sa prise en charge ré interpelle par nature le système de soins tout entier. Des gains potentiels considérables peuvent résulter d’une prévention efficace, permettant ainsi, en s’organisant différemment, de dépenser moins et mieux, pour une population en meilleure santé.

Investir la réflexion sur un champ bien plus large que le seul système de soins

La seconde approche pose la question des dimensions du système qui doit être pris en compte pour définir une stratégie nationale de santé. En un mot comment faire pour agir à la fois sur les malades, en les rendant acteurs de leur santé, les maladies, les comorbidités, les déterminants de santé, la prévention et l’éducation ? S’il est clair que l’organisation du parcours de soins constitue un objet majeur de réflexion, parce qu’il permet de reposer la question de la gradation des soins à partir de la santé primaire et donc de la place de l’hôpital et de l’adéquation des modes de prises en charge, l’examen de ce seul objet ne saurait à priori suffire, dès lors qu’il convient d’agir à la fois sur les effets et sur les causes. En fait c’est la place que nous donnons à la santé dans notre politique nationale qui se pose aujourd’hui. Si nous acceptons le fait qu’elle ressort par nature d’une pluralité de politiques, au-delà de la seule dimension du système de soins, alors nous devons les prendre en compte et en tout premier lieu l’éducation, l’accès à l’emploi, les conditions de vie et de travail, l’hébergement, les transports et donc le vaste domaine de l’aménagement du territoire.

Une stratégie nationale de santé se doit donc d’associer de façon beaucoup plus étroite, que cela a été fait jusqu’alors, les dimensions sociales, sanitaires et médico-sociales, tant d’un point de vue conceptuel, que dans sa traduction opérationnelle auprès de la population.

Bien des efforts sont à faire dans ce domaine. Elle doit être guidée de même par une vision de Santé Publique réellement agissante. Une stratégie nationale de santé doit naturellement intégrer la recherche et en faire un ressort puissant d’innovation thérapeutique, mais elle doit aussi prendre en compte de façon totalement intégrée les innovations technologiques. Il existe un gisement de renouveau industriel considérable dans le développement des technologies au service de la santé.

Au-delà du changement, conduire une véritable transformation

Nous devons engager une réforme structurelle de notre système de santé, portée par une vision commune construite sur des valeurs partagées. C’est littéralement un récit de la transition du système de santé que nous devons écrire et la fédération des acteurs doit s’opérer autour de ce récit. C’est une priorité absolue pour donner du sens à ce qui devra être conduit après. Il n’y a pas de stratégie sans perspective de ce vers quoi nous voulons aller. C’est de cette vision que découlera des politiques et que ces politiques se traduiront en autant de projets stratégiques.

Les conclusions du rapport d’étude prospective sur « L’évolution des besoins de santé de la population et de leur prise en charge : quels impacts sur les formations sanitaires et sociales, les métiers et les emplois »,  remis en décembre 2012 au Conseil Régional Aquitaine, montrent les profonds changements qui devront s’opérer dans un scénario de transformation. Elle ne peut se faire qu’avec l’assentiment de tous les acteurs, c’est-à-dire, au sens large, de toutes les institutions et professionnels de santé publics et privés, structures de financements, industriels, élus et naturellement de la population elle-même.

En aucun cas l’injonction ne saurait être un moyen efficace de transformation et le « toujours plus de la même chose » ou le « passage d’un extrême à l’autre » ont toujours finalement conduit à des non changements. Nous devons donc adopter un autre logiciel pour mener la transformation de notre système de santé et ce que nous avons à conduire doit être pensé différemment de ce qui a été fait jusqu’alors. C’est la vocation singulière d’une stratégie nationale de santé. Il est clair que nous avons besoin d’une décennie d’initiatives nouvelles pour y parvenir. Il appartient à l’Etat de fixer le cap, de rappeler les valeurs et de définir les règles. C’est alors que la question des rôles devra être clairement posée, dans une vision intégrée et élargie de nos politiques.

Un commentaire

  1. vos réflexions enrichissent toujours les débats et les regards croisés que nous portons sur la réalité. merci

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